Beschikbaarheid - De Meestershof

Inschrijven

Aanmelding kan via dit inschrijfformulier. U kunt zich ook alvast inschrijven indien u op korte of middellange termijn in aanmerking wilt komen voor een appartement.

Heeft u vragen over onze woon-/ zorgoplossingen?

Neem vrijblijvend contact op voor persoonlijk advies.

Vragen over wonen

Maarten van Veldhuizen, bestuurslid

Bel 06 49 40 56 39

Vragen over zorg

Aaltje Talen, RST

Bel 085 8088 167

Algemene vragen

Bestuur Stichting Wonen en Zorg Staphorst

Mail info@swzs.nl

"*" geeft vereiste velden aan

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Naam en voornamen (voluit)*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Maakt hierbij kenbaar belangstelling te hebben voor (keuze aanvinken)*

Een woonappartement (ca 80m2)

Een zorgappartement (ca 30m2)

Wil graag huren/wonen per*

Hoe is de woonsituatie op dit moment?*

Is er momenteel professionele zorg en zo ja, welke zorg?

Is er sprake van mantelzorg van één of meerdere personen?

Wordt er gebruik gemaakt van een voorziening voor huishoudelijke hulp en/of dagbesteding? Zo ja, welke?

Van welke indicatie is er sprake? (meerdere opties mogelijk)*

Wet Langdurige Zorg (WLZ)

Zorgverzekeringswet (ZW)

Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

Kunt u een omschrijving geven van de huidige gezondheidstoestand en de mate van afhankelijkheid van anderen?

Zijn er bijzonderheden die voor de zorgaanbieder van belang zijn om bij aanmelding al te weten?

Heeft u nog andere opmerkingen of aanvullingen?

Dit formulier is ingevuld door:*

Indien ingevuld door iemand anders dan de belangstellende, geef dan aan vanuit welke hoedanigheid u deze aanmelding doet:

Telefoonnummer:*

E-mailadres:*